解读“五险一金”:医保,让老百姓看得起病

医疗保险是为了补偿疾病所需要的医疗费用的一种保险,可分为政府主导的职工基本医保、城镇居民基本医疗保险、企业主导的各类商业保险。

员工基本医疗保险

我们所说的“五险一金”中的医疗保险指员工基本医疗保险。

员工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。退休前,医疗保险至少需男缴30年、女缴25年。

1月底,记者从市人社局社会保险征缴稽核中心了解到,职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担,我市用人单位缴费比例为职工薪酬总额的6.5%,职工个人缴费比例为本人工资收入的2%。工个人缴费基数低于全省上年度城镇非私营单位在岗员工平均工资60%的,以60%为基数计缴;超过300%的,以300%为基数计缴。同时职工还应参加大病医疗救助,标准为8元/人/月。

缴费年限规定

参加职工基本医疗保险的个人,到达法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;尚未达到国家规定年限的,可缴费至国家规定年限。

按照有关规定,参保人员退休(退职)时,其基本医疗保险累计缴费年限需男满30年、女满25年。累计缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限。原国有、集体单位的职工,其在当地基本医疗保险启动前的国有、集体单位连续工龄,视为基本医疗保险缴费年限,但其实际缴纳基本医疗保险费年限不予低于15年。不足规定实际缴费年限的,须一次性缴足规定年限的基本医疗保险费,也可延续缴费至最低缴费年限,延续缴费期间按在职劳动者规定标准缴费,享受在职职工医疗保险待遇。

参保人员办理医保在职转退休补缴不足缴费年限手续时,以本人当月医疗保险缴费基数为标准,退休前选择统账结合方式的,按6.5%的比例;退休前选择单建统筹方式的,依照4.5%的比例,一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保费。用人单位新参保时已退休人员,以该单位当年平均缴费基数为基数,按照6.5%的比例,由用人单位一次性缴足规定缴费年限部分的基础医疗保费。

医保基金如何使用

基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户,退休人员的个人账户,以本人上年末的经人力资源和社会保障部门核准的养老金为基数(未参加养老保险的,则以退休工资为基数),按照3.8%计入。无退休金和退休工资的达到退休年龄人员,则以安庆市上年度退休人员平均养老金为基数。其它参保人员的个人账户,职工个人缴纳的2%全部计入个人帐号;用人单位缴费部分再按职工年龄以本人缴纳基本医保费的基数为基数,未满45周岁的,按0.8%计入;45周岁以上(含45周岁)的,按照1.2%计入。

除此之外,个人帐户利息收益也归个人所有。另外的基本医疗保险基金均为统筹基金。记者从市人社局医保科了解到,随用人单位参保人员自首次缴纳医疗保险费次月起即可享受医保待遇。职工的医保个人账号可支付在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用;在定点医院预防接种疫苗费用及体检费用;在定点零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内、外用的药物、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用;在定点零售药店购买医疗保健器械(血糖监测仪、血压计、温度计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。

职工医疗保险统筹基金可以用来支付参保职工住院治疗期间发生的属于医疗保险基金支付范围的医疗费用,以及参保职工患政策规定的慢性病病种在门诊治疗用药发生的医疗费用。根据我市现行医保政策的规定,职工年度内首次住院的起付标准根据就诊医院级别分别确定为:一级及以下医院300元,二级医院500元,三级医院800元。

员工年度内二次及以上住院时的起付标准,较首次住院治疗降低100元。医疗保险年度最高支付限额为30万元,其中基本医疗保险年度最高支付限额为10万元,大病医疗救助年度最高给付限额为20万元。年度内最高支付限额累计的医疗费用,医疗保险基金和大病医疗救助基金不再支付。另外,以下情况的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行缴纳后,有权向第三人追偿。慢性病患者在门诊就医也能享受医保待遇对于医疗保险,很多人都知道只有住院才能享受医疗保险待遇,门诊就医有医保也无法报销。其实,一些特定的疾病在门诊就医发生的费用也可享受医保待遇。只要是参与安庆市城镇基本医疗保险的参保人员,符合目前规定的46种门诊慢性病认定病种标准的,都可以提出申报。

慢性病门诊补助待遇资格申办逢单月受理,参保人员可在 安庆市医疗保险网 上下载《基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》,按表格上要求如实填写并附上 住院病历 等详尽的病情资料。不能提供 住院病历 的,将根据诊断需求,由医疗保险中心组织申请者前往定点医院进行检查(所需门诊诊察费用由申请者本人承担)。拿到慢性病门诊补助资格的人员,其每年在门诊发生的符合规定的医药费用超过500元的,超过部分即按照相应病种规定的比例和额度获得补助。

参保人员患两种慢性病,所患病种均为关联病种的,补助限额在最高单病种限额基础上增加1000元,有非关联病种的,追加1500元;患三种及以上慢性病的,再增加1000元。一般慢性病患者每年只能够选择一家定点医院、一家慢性病药店进行门诊购药、检查及治疗;恶性肿瘤患者只可选择一家二甲以上定点医院进行门诊放化治疗。

此外,从2015年1月1日起,符合所批准慢性病病种临床需要的门诊检查、化验等项目也列入到了门诊补助范围。单次单项价格低于200元(含)的普通门诊检查、化验项目,纳入所有病种的慢性病补贴范围;CT、核磁共振检查项目及用于癌症的专项化验项目,纳入恶性肿瘤补助范围。CT和核磁共振检查项目,每个参保年度合计最高报销额不得超过800元。这些费用均计入各慢性病门诊补助年度最高支付限额内。

文章来源: 微保 作者: 有趣的大保

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