第1讲:补充医保来了!百万遵惠保大揭秘

   
    专栏:政府指导“百万遵惠保”解读

    作者:陈科 邓楚珊

 

2020年8月,遵义成功入选“2020中国最具幸福感城市”候选榜单。

幸福是什么?市民李先生说:“幸福就是每个月工资再高一点,假期再多一点。”这话说得很实在。除了提高收入外,切实解决“看病难、看病贵”的问题,也是提升市民幸福指数的重要一环。

遵义市遵惠保,一款“政府指导+商保合作”的福利性质保险应运而生,一年50元可享受最高100万的看病报销金额(含医疗费用+癌症特药费用报销)。

正在参保遵义市基本医保的市民,建议购买遵惠保作为医保二次报销补充,防止因疾病给家人带来沉重的经济负担。

 

 

01
每天1.3毛钱的遵惠保,保什么?

遵惠保不限年龄、不限职业,均可参保。不仅覆盖了常见大病高额治疗费的缺口,而且增加了15种医保目录外的癌症特药保障,最大程度减轻市民“看病贵”、“吃药贵”的负担。

(1)医疗费用保障:报销住院治疗或治疗门诊特定病种、门诊慢性病种所产生的经当地社会医疗保险和大病保险报销后应由个人自负的合理医疗费用。医保范围内医疗费用责任为中国大陆境内的社会医疗保险定点医疗机构。

(2)特定药品保障:报销社保外在指定医院或药房实际支出符合《遵惠保特定高额药品目录》的15种特定药品费用。

除了报销医疗医药费用外,投保遵惠保的市民也会获得一些看病就医帮助,包含自助预约挂号、在线问诊和送药上门、协助安排重疾住院、重疾国内二次诊疗等服务。

广大已参保遵惠保的市民可以通过关注微信公众号“遵惠保”,在菜单栏“信息指引”中的“健康服务手册”申请以上服务。

 

 

02
有了医保,买遵惠保是否多余?

二者一起参保并不多余,可以把遵惠保理解成医保的二次报销。

长期以来,患大病是导致家庭贫困的重要原因。虽然有基本医保作为兜底,尚有部分市民面临着不幸患上重病大病,超出医保支付限额和目录外癌症特药费用需要自己负担的痛点。

遵惠保对医保的补充形式表现在“额度加高”、“范围加宽”。“额度加高”指的是在原医保报销的限额上,再多加100万额度,切实解决看病贵的隐患。“范围加宽”指的是把不在医保药品目录范围的治肺癌、肝癌、乳腺癌等大病的15种特定药品纳入报销范围,是一项很好的补充。

《遵惠保特定高额药品目录》

以上目录内的药品指定药店为:

(1)贵州一树连锁药业有限公司遵义新蒲新区一分店,地址:贵州省遵义市新蒲新区2号小区3号商场3号门面(联系电话18786761136或13984290543);

(2)贵州一树连锁药业有限公司遵义106分店,地址:贵州省遵义市外环路春天堡沃尔玛财富国际广场A21、A22号(联系电话0851-28829872)。

后续如有更新请以“遵惠保”公众号最新发布内容为准。

 

所以,医保可以提供兜底保障,再参保一份遵惠保,即使不幸患了大病,也不至于“砸锅卖铁”、四处求人。

 

 

03
如何用遵惠保报销?

我们先通过参考案例来看看惠民保能报销多少钱:

【基本情况】

王先生 | 62岁 |  遵义市城乡居民医保参保人

王先生通过微保平台成功投保了“遵惠保”补充医疗保险,一年支付保费50元

 

【看病过程】

投保后在保单生效期内经诊断不幸罹患肺癌,住院医疗费用经医保报销后,个人负担医疗费为8万元;由于他使用了未纳入社保目录的药品“阿美乐”,个人负担医药费用38万元

 

【遵惠保报销】

遵惠保为王先生报销了37.8万元,其中:

医保内住院医疗费报销金额为:(8万元-免赔额2万元)×报销比例90%=5.4万元

医保外特定药品费报销金额为:(38万元-免赔额2万元)×报销比例90%=32.4万元

王先生所负担的医疗费用由报销前的46万元减少至报销后的8.2万元

 

对报销有疑问的同学也不用担心,遵惠保给市民提供了便捷、优质的理赔服务。

既可选择线上理赔,快捷简单,也可在网点现场与专业理赔柜员沟通,进行理赔服务。

(1)线上理赔:拨打平安养老官方服务热线95511,或者登录平安好福利 APP—服务—理赔(根据提示提交理赔资料,将对应纸质资料按寄送地址提交)—等待审核理赔;

(2)现场理赔:携相关理赔资料至平安养老险遵义中心支公司服务网点(遵义市红花岗区蟠桃路九鼎时代家园3号楼负一层7号8号)柜台办理。

 

保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,将在10日内做出核定;情形复杂的,在 30 日内(但参保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户。对不属于保险责任的,自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

 

 

04
遵惠保怎么参保?

值得注意的是,遵惠保是按年度参保的,今年第一批次参保期为2020年8月5日至9月30日!投保后统一生效时间为2020年10月1日0时,错过本期要等下批次才有机会参保!

对参保流程还不熟悉的同学,可以跟着下方流程参保:

(1)为自己参保:录入缴费人身份信息,确认后点击【立即参保】按钮即可到付款页面。

(2)为家人参保:可以增加配偶、子女、父母多人为参保人,录入对方姓名、身份证号即可,操作特别简单。

填写信息确认无误后,再点击【立即参保就可以为家人参保啦!

 

长按下图二维码参保↓↓↓

 

已经投保遵惠保,通过“遵惠保”公众号底部菜单栏“服务中心”—“订单查询”,输入相关信息,就能查看自己的订单详情。

 

05
遵惠保常见问题解答

大家都关心的遵惠保问题,答案都在这里

1、哪些人员可以参保?

凡参加了遵义市职工基本医保和城乡居民基本医保(包含新农合),且截止2020年9月30日为在保状态的参保人均可以购买本产品。

 

2、可以保多久?

本产品的保障期限为一年。首期保险合同自2020年10月1日零时起至2021年9月30日二十四时止。

 

3、可以带病投保吗?

本产品在投保时不限年龄、不限健康状况,无论是否患病均可投保。

但在投保时有以下既往症导致的相关费用不予赔付:

A.被保险人在首期投保生效日(2020年10月1日)前已确诊下列疾病的1种或者几种,并因该疾病或其并发症导致在保险期内发生的相关医疗费用,本产品不予赔付。具体疾病包括:

①肿瘤类:恶性肿瘤(含原位癌)、白血病、淋巴瘤。

②肝肾疾病类:慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;慢性肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能不全。

③心脑血管及糖脂代谢疾病类:冠心病、心肌梗死、心绞痛、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、心房/心室扑动或颤动、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病;脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病;3级高血压;糖尿病且伴有并发症(指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或2型糖尿病,且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变))。

④肺部疾病类:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

但其它符合遵惠保产品方案约定的保障范围内的住院医疗及慢特病门诊费用,仍可申请理赔。

B.被保险人在首次投保生效日前已确诊恶性肿瘤及罕见病,在保险期间内所产生的符合《遵惠保特定高额药品目录》的药品费用,本产品不予赔付。除此之外其他保障范围内的特定高额药品费用,仍可申请理赔。

 

4、新冠肺炎可以保吗?

新冠肺炎导致的住院,不论是确诊还是疑似发生的医疗费用,只要是经遵义医保结算之后剩余的医保范围内的费用(不包括全额自费)均可以向保险公司申请理赔,具体以理赔结论为准。

 

5、2万免赔额是什么意思

2万免赔额是指一个保单年度内属于保障责任范围的,在扣除医保及其他第三方报销金额后,保险公司不予报销需要被保险人自己承担2万元。超出2万元部分按90%比例报销。

 

如果还有其它问题,可咨询课程助教。

 

 

下节课,我们会详细讲解,遵义市基本医疗保险是如何报销的,以及报销过程中的一些小技巧哦,我们下节课见。

 

---(本课完结)---

 

文章来源: 微保 作者: 陈科;邓楚珊

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